Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht

  Krankenversicherung - Vergütung häuslicher Krankenpflege - (noch) kein Vertrag im Kostenerstattungssystem - Schiedsverfahren - Zulässigkeit der rückwirkenden Ersetzung von Vertragsparametern durch den Schiedsspruch - Vertrauensschutz

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 132a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 132a Abs 2 S 6 SGB 5 vom 21.12.2015, § 37 Abs 2 SGB 5, § 37 Abs 4 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB 5
  Krankenversicherung - Vergütung häuslicher Krankenpflege - (noch) kein Vertrag im Kostenerstattungssystem - Schiedsverfahren - Zulässigkeit der rückwirkenden Ersetzung von Vertragsparametern durch den Schiedsspruch - Vertrauensschutz

 
• rewis.io

  Krankenversicherung - Vergütung häuslicher Krankenpflege - (noch) kein Vertrag im Kostenerstattungssystem - Schiedsverfahren - Zulässigkeit der rückwirkenden Ersetzung von Vertragsparametern durch den Schiedsspruch - Vertrauensschutz

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Versorgung mit häuslicher Krankenpflege in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die Wirksamkeit eines Schiedsspruchs beim Fehlen eines Vertrages über Einzelheiten, Preise und Abrechnung im Zeitpunkt der Leistungserbringung Anforderungen an die Übernahme ...

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Vergütung häuslicher Krankenpflege - (noch) kein Vertrag im Kostenerstattungssystem - Schiedsverfahren - Zulässigkeit der rückwirkenden Ersetzung von Vertragsparametern durch den Schiedsspruch - Vertrauensschutz

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  Barmer ./. Pflegezentrum K. GmbH

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Vergütung - Schiedsverfahren - Schiedsspruch

Verfahrensgang

• SG Stuttgart, 02.06.2020 - S 18 KR 4297/16
• LSG Baden-Württemberg, 18.08.2021 - L 5 KR 2097/20
• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 29.06.2017 - B 3 KR 31/15 R

  Krankenversicherung - Schiedsverfahren im Bereich der häuslichen Krankenpflege - …

  Auszug aus BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  Die Vorschrift ist Ausgleich dafür, dass die Erbringer von Leistungen der häuslichen Krankenpflege die Preise für von Versicherten beauftragte Leistungen nicht einseitig bestimmen können, und gewährt ihnen deshalb das gesetzliche Recht zur Herbeiführung des Schiedsspruchs (vgl BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 11, RdNr 35, 37, 43) .

  Erbringen die Krankenkassen solche Leistungen - wie regelmäßig - nicht durch eigene Kräfte (vgl § 37 Abs. 4 SGB V) , erhalten die Versicherten sie abweichend von den allgemeinen Vorschriften nicht als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) , sondern durch Kostenerstattung nach § 37 Abs. 4 SGB V. Diese Ausgestaltung rechtfertigt ständiger Rechtsprechung zufolge anders als im Sachleistungssystem die Inanspruchnahme von geeigneten Leistungserbringern auch dann, wenn sie im Zeitpunkt der Leistungserbringung noch nicht mit der leistungsverpflichteten Krankenkasse nach § 132a SGB V vertraglich verbunden waren (vgl zuletzt nur BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 11, RdNr 42 mwN).

  e) Liegt es dagegen - wie nach dem übereinstimmenden Vorbringen hier - nicht so, hat der Leistungserbringer vielmehr zum Ausgleich des durch § 132a Abs. 2 SGB V bewirkten Eingriffs in seine verfassungsrechtlich geschützte Preisbildungsfreiheit einen korrespondierenden und in seiner kompensatorischen Wirkung ebenfalls durch Art. 12 Abs. 1 GG geschützten verfahrensrechtlichen Anspruch auf Abschluss einer allein die preisbestimmenden Parameter seiner Vergütung regelnden Vereinbarung nach § 132a SGB V, weil anders sein in der Vergangenheit dem Grunde nach entstandener Vergütungsanspruch nicht durchsetzbar ist (vgl zur prozessualen Seite BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 11, RdNr 24 ff).

  Das berührt die Wirksamkeit des Schiedsspruchs indessen nicht, weil er mit der Bestimmung der in den Gesamtzahlbetrag eingegangenen maßgebenden preisbildenden Faktoren den verfahrensrechtlichen Anspruch der Beklagten auf eine "zügige Preisfestlegung im Streitfall" (vgl BSG vom 29.6.2017 - B 3 KR 31/15 R - BSGE 123, 254 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 11, RdNr 47) einlöst und auch damit Bestand hat.

• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 2/22 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - dauerhaft besonders hoher Bedarf …

  Auszug aus BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  Entsprechend hat der Senat wegen des insoweit ebenfalls uneingeschränkt geltenden Vorbehalts der Preisfindung im Vereinbarungswege nach § 132a SGB V die rückwirkende Festsetzung mit Blick auf das Schutzinteresse des Leistungserbringers als geboten angesehen, wenn er nach den Umständen des Einzelfalls aus Vertrauensgesichtspunkten einen Vergütungsanspruch dem Grunde nach erworben haben konnte (vgl im Einzelnen zuletzt BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 12 f, vorgesehen für BSGE und SozR mwN).

  c) Diese Vertrauensschutzregelung schützt den Leistungserbringer im Rahmen des Kostenerstattungssystems nach § 37 Abs. 4 SGB V auch dann, wenn er vor der (erstmaligen) Erbringung von Leistungen der medizinischen Behandlungspflege noch keinen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung und deren Preise mit der jeweiligen Krankenkasse des von ihm versorgten Versicherten nach § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V geschlossen hatte (dazu vgl BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 12 f, vorgesehen für BSGE und SozR unter Verweis ua auf BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 16, 22 f) .

  Im Rahmen der in diesem Aushandlungsprozess bestehenden Darlegungslasten obliegt es demgemäß der jeweiligen Krankenkasse, substantiiert auf Unschlüssigkeiten im Vorbringen der Einrichtung hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die geltend gemachten Gestehungskosten nicht plausibel und/oder im Kostenvergleich mit vergleichbaren Einrichtungen nicht gerechtfertigt erscheinen (…vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 38 ff; vgl auch BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 22 ff, vorgesehen für BSGE und SozR, unter Verweis auf die beiderseitigen Darlegungslasten zur Bemessung des Zusatzbedarfs in einer Konstellation wie hier) .

• BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege - …

  Auszug aus BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  a) Wie der Senat bereits entschieden hat, sind auf Einzelverträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zur Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege die Grundsätze für die Vergütung von Pflegeeinrichtungen zu übertragen, die er aus den entsprechenden Vergütungsbestimmungen des SGB XI abgeleitet hat (BSG vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 40) .

  Dass die Schiedsperson solches Vorbringen der Klägerin in einer grundsätzliche verfahrensrechtliche Garantien verletzenden oder von ihrem Beurteilungsspielraum nicht gedeckten Weise (zu den Maßstäben insoweit nur letztens BSG vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 31 f) übergangen haben könnte, vermag der Senat nicht zu erkennen.

• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  Im Rahmen der in diesem Aushandlungsprozess bestehenden Darlegungslasten obliegt es demgemäß der jeweiligen Krankenkasse, substantiiert auf Unschlüssigkeiten im Vorbringen der Einrichtung hinzuweisen oder durch geeignete Unterlagen anderer Einrichtungen mit Verweis auf deren Kostenstruktur konkret darzulegen, dass die geltend gemachten Gestehungskosten nicht plausibel und/oder im Kostenvergleich mit vergleichbaren Einrichtungen nicht gerechtfertigt erscheinen (vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 38 ff;… vgl auch BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 22 ff, vorgesehen für BSGE und SozR, unter Verweis auf die beiderseitigen Darlegungslasten zur Bemessung des Zusatzbedarfs in einer Konstellation wie hier) .
• BSG, 20.04.2016 - B 3 KR 17/15 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Überschreiten der Frist zur …

  Auszug aus BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 1/22 R

  c) Diese Vertrauensschutzregelung schützt den Leistungserbringer im Rahmen des Kostenerstattungssystems nach § 37 Abs. 4 SGB V auch dann, wenn er vor der (erstmaligen) Erbringung von Leistungen der medizinischen Behandlungspflege noch keinen Vertrag über die Einzelheiten der Versorgung und deren Preise mit der jeweiligen Krankenkasse des von ihm versorgten Versicherten nach § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V geschlossen hatte (dazu vgl BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 2/22 R - RdNr 12 f, vorgesehen für BSGE und SozR unter Verweis ua auf BSG vom 20.4.2016 - B 3 KR 17/15 R - BSGE 121, 119 = SozR 4-2500 § 37 Nr. 14, RdNr 16, 22 f) .

• BSG, 30.11.2023 - B 3 KR 2/23 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch - Abgabe von Harn- und Blutteststreifen …

  Das ist einerseits Ausgleich dafür, dass Erbringer von Hilfsmittelleistungen die Preise für die von ihnen erbrachten Leistungen nicht einseitig bestimmen können (vgl nur letztens zur häuslichen Krankenpflege BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 1/22 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 12 RdNr 11 mwN) und begründet andererseits einen ausgeformten verfahrensrechtlichen Rahmen (vgl insbesondere § 127 Abs. 1a Satz 1 Halbsatz 1, Satz 12 SGB V) , der bei fehlender Einigung eine gerichtliche Klärung streitiger Modalitäten des Marktzugangs von Leistungserbringern bei der Hilfsmittelversorgung erlaubt (vgl zu den in diesem Zusammenhang flankierend ebenfalls eingeführten Aufsichtsbefugnissen nach § 71 Abs. 6 Satz 1, 9 SGB V idF des MPEUAnpG und des Gesetzes vom 19.5.2020, BGBl I 1018, mWv 23.5.2020; zu den Motiven BT-Drucks 19/17589 S 195).
• BSG, 10.11.2022 - B 3 KR 15/20 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - Zulässigkeit des …

  Grundsätzlich sind Versicherte dabei auf die Inanspruchnahme von Pflegediensten beschränkt, die mit der Krankenkasse Verträge nach § 132a Abs. 4 SGB V über die Einzelheiten der Versorgung mit häuslicher Krankenpflege, über die Preise und deren Abrechnung und die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung geschlossen haben (vgl letztens dazu BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 1/22 R - vorgesehen für SozR 4 RdNr 11 ff und - B 3 KR 2/22 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4, RdNr 13 ff) .
• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 2/22 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - dauerhaft besonders hoher Bedarf …

  Gegenstand dieses Verfahrens ist ausschließlich der Zusatzaufwand für die Erbringung der hier (dem Versicherten der Beklagten) ärztlich verordneten Leistungen in vergleichbarer Weise, wie er zwischen den Vertragsbeteiligten nach § 132a Abs. 4 Satz 1 SGB V ansonsten für künftige Leistungen prospektiv festzulegen ist, nicht aber der Aufwand für die tatsächliche Versorgung des Versicherten; soweit darüber Streit bestehen sollte, kann dies ausschließlich Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens sein (vgl BSG vom 14.7.2022 - B 3 KR 1/22 R - RdNr 19) .